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Text File  |  1991-04-22  |  3KB  |  92 lines
  1. /*District of Columbia form*/
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH DISTRICT OF COLUMBIA
  3. NATURAL DEATH ACT OF 1981, D.C. CODE SECTION 6-2422
  4.  
  5.  
  6.              DECLARATION OF @001
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Declaration made this __________ day of ________________
  11.  
  12.  
  13. 19________. I @001, being of sound mind,
  14. willfully and voluntarily make known my desires that my
  15. dying shall not be artificially prolonged under the 
  16. circumstances set forth below, do declare:
  17.  
  18.  
  19.     If at any time I should have an incurable injury,
  20. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  21. two physicians who have personally examined me, one of whom
  22. shall be my attending physician, and the physicians have
  23. determined that my death will occur whether or not life-
  24. sustaining procedures are utilized and where the application
  25. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  26. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  27. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  28. naturally with only the administration of medication or the
  29. performance of any medical procedure deemed necessary to
  30. provide me with comfort care or to alleviate pain.
  31.  
  32.  
  33.     In the absence of my ability to give directions
  34. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  35. my intention that this declaration shall be honored by my
  36. family and physicians as the final expression of my legal right
  37. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  38. consequences from such refusal.
  39.  
  40.  
  41.     I understand the full import of this declaration and
  42. I am emotionally and mentally competent to make this 
  43. declaration.
  44.  
  45.  
  46.  
  47.  
  48. ________________________________________
  49. @001
  50.  
  51. City of residence: @002
  52.  
  53. County of residence: @003
  54.  
  55. State of residence: @004
  56.  
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.         Date: __________________________________
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.     I believe the declarant to be of sound mind. I did
  67. not sign the declarant's signature above for or at the
  68. direction of the declarant. I am not related to the declarant
  69. by blood or marriage, entitled to any portion of the estate of
  70. the declarant according to the laws of intestate succession of
  71. the District of Columbia or under any will of declarant or
  72. codicil thereto, or directly financially responsible for
  73. declarant's medical care. I am not the declarant's attending
  74. physician, an employee of the attending physician, or an
  75. employee of the health facility in which the declarant is a 
  76. patient.
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82. Witness     ___________________________________________
  83.  
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88. Witness         ___________________________________________
  89.  
  90.  
  91. Date: ___________________
  92.